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Dr CARBONNELLE/ DR VALLE
1 allée Colibris
44980
SAINTE LUCE SUR LOIRE
France
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Les horaires d'ouverture du cabinet varient en fonction des semaines. Reportez vous au chapitre "actualités".
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| Contacter le cabinet par email : |
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| Si enfant, nom du parent/tuteur légal : | |
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| En cas d'urgence contacter : | |
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| Histoire médicale : (les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires) |
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| Nom du médecin traitant : | |
| Téléphone de votre médecin traitant : | |
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| Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des six derniers mois? |
| Si oui, veuillez indiquer lesquels : | |
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| Avez-vous eu une perte ou un gain de poids marqué dernièrement : |
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| Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de : |
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| Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie ou chimiothérapie : |
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| Êtes-vous atteint du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) : |
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| Avez-vous été testé séropositif (SIDA) : |
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| Avez-vous des prothèses articulaires : |
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| Avez-vous déjà fait une réaction aux produits suivants : |
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| Avez-vous déjà été hospitalisé ou avez subi des interventions chirurgicales autres que dentaires : |
| Si oui, lesquelles et quand : | |
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| Souhaitez-vous discuter de votre état de santé avec votre dentiste : |
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| Histoire dentaire : (les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires) |
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| Dernière visite chez le dentiste : |
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| Avez-vous déjà eu les traitements ou services dentaires suivants : |
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